Rejestracja

Uprzejmie prosimy o wypełnienie wszystkich pól oznaczonych pogrubioną czcionką, gdyż są one obowiązkowe do prawidłowego przyjęcia zgłoszenia.

Dane osobowe

Tytuł naukowy:
Specjalizacja:
Nr prawa wyk. zawodu:
Imię:  
Nazwisko:  
 
Adres: /  
Miejscowość:  
Kod pocztowy:  
 
Telefon:  
Fax:
Email:

Opcje uczestnictwa



Dane do faktury

Czy chce Pan/Pani otrzymać fakturę VAT?

Płatnik:  
NIP:  
Adres: /  
Miejscowość:  
Kod pocztowy:  

Dane do wysyłki faktury

Adres: /  
Miejscowość:  
Kod pocztowy:  

Dodatkowe uwagi

W poniższym polu proszę wpisać ewentualne dodatkowe uwagi do zamówienia.

 


realizacja: insys