Symposion

Akademia Świadomości Prawnej Symposion

Formularze

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia „zwykłego ryzyka”

 

Pacjent wyraził zgodę na rozpoczęcie leczenia ……......................................... Został poinformowany o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia leczenia, sposobie przeprowadzenia terapii, o najczęściej występujących następstwach i możliwych powikłaniach, a także o „długoterminowych” skutkach wdrożonego leczenia.

 

Przed rozpoczęciem leczenia pacjent udzielił/ nie udzielił pełnych i prawdziwych odpowiedzi na pytania, które zadano mu w trakcie wywiadu lekarskiego odnośnie stanu zdrowia, przyjmowanych leków, oraz przebytych urazów i zabiegów.

 

Informacja przekazana przez lekarza przed przystąpieniem do leczenia była dla pacjenta w pełni jasna i zrozumiała. W trakcie rozmowy z lekarzem pacjent miał możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia. Pacjent oświadczył, że wyraża świadomą zgodę na rozpoczęcie leczenia.

 

Data i podpis lekarza

 

Pobierz formularz 

 
 

Wzór zgody na czynności diagnostyczne i leczenie podwyższonego ryzyka

 

Wyrażam zgodę na wykonanie czynności diagnostycznej/ leczniczej ………..............................….. (dokładna nazwa czynności). Zostałam(em) poinformowana(y) o przeciwwskazaniach do przeprowadzenia diagnostyki/ leczenia *, sposobie przeprowadzenia czynności, wszelkich dających się przewidzieć następstwach i powikłaniach, a także o „długoterminowych” skutkach wykonanej czynności.

 

Poinformowano mnie szczegółowo i zrozumiale o sposobie postępowania po wykonaniu czynności diagnostycznej/ leczniczej*, w tym o konieczności ograniczenia/ wyeliminowania* niektórych zachowań,  leków 
i innych aktywności* …………………………………………………

 

Uzyskałem również informacje na temat konieczności odbycia wizyt kontrolnych w terminie …………… dni po wykonaniu czynności diagnostycznej/ leczniczej* oraz konieczności rozpoczęcia/ kontynuowania* terapii farmakologicznej zmniejszającej ryzyko wystąpienia negatywnych następstw lub powikłań.

 

Przed rozpoczęciem czynności diagnostycznej/ leczniczej* udzieliłam(em) pełnych odpowiedzi na pytania, które lekarz zadawał mi w trakcie wywiadu lekarskiego odnośnie stanu zdrowia, przyjmowanych leków, oraz przebytych urazów  i zabiegów u dziecka.

 

Poinformowano mnie, że zatajenie lub przekazanie nieprawdziwych informacji na temat stanu zdrowia, przyjmowanych leków, przebytych urazów i zabiegów traktowane jest, jako przyczynienie się do powstania szkody w procesie leczenia. Informacja przekazana przez lekarza przed przystąpieniem do wykonania czynności diagnostycznej/ inwazyjnej była dla mnie w pełni jasna i zrozumiała.

 

W trakcie rozmowy z lekarzem miałam(em) możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanej diagnostyki/ leczenia*. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z powyższym tekstem i wyrażam świadomą zgodę na wykonanie czynności diagnostycznej/ inwazyjnej*.

 

Data i podpis przedstawiciela ustawowego pacjenta

 

Pobierz formularz

Symposion

ul. Obornicka 229, 60-650 Poznań
tel. 61 662 81 70, fax 61 662 81 71

symposion.pl

realizacja: insys